Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
о праве на меры социальной поддержки,
установленные для бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто, других мест
принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны"
_______________________________________________
(наименование учреждения социальной поддержки
населения)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_______________________________________________
Дата рождения _________________________________
Паспорт: серия __________ номер _______________
Выдан _________________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________________
_______________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон _______________________________________
Заявление
Прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на меры
социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.
Предоставляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
____ ________________ 20___ года _____________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ____ ______________ 20___ года N ____________
(дата регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)
* Заявление заполнено и подписано законным представителем или доверенным
лицом заявителя _________________________________________________________
(Ф.И.О законного представителя или доверенного
лица заявителя)
на основании _____________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя __________________ (наименование документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
------------------------------
* заполняется в случае обращения законного представителя или доверенного лица заявителя.
------------------------------
____ ________________ 20___ года __________________________________
(подпись законного представителя
или доверенного лица заявителя)
Заявление зарегистрировано: ____ _______________ 20___ года N ___________
(дата регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы получение удостоверения о праве на меры
социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
от гр.___________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица заявителя)
приняты "___" ____________ 20___ г.
(дата)
_______________________________________ _______________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.