Приложение. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
о праве на меры социальной поддержки,
установленные для бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто, других мест
принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны"

                          _______________________________________________

                           (наименование учреждения социальной поддержки

                                             населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          _______________________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия __________ номер _______________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на  меры

социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников

концлагерей, гетто, других  мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

____ ________________ 20___ года            _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ ______________ 20___ года N ____________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

* Заявление заполнено и подписано законным представителем  или доверенным

лицом заявителя _________________________________________________________

                      (Ф.И.О законного представителя или доверенного

                                       лица заявителя)

на основании _____________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения законного представителя или доверенного лица заявителя.

------------------------------

____ ________________ 20___ года       __________________________________

                                        (подпись законного представителя

                                         или доверенного лица заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ _______________ 20___ года N ___________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  получение  удостоверения  о  праве   на меры

социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников

концлагерей, гетто, других  мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

от гр.___________________________________________________________________

        (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица заявителя)

приняты "___" ____________ 20___ г.

                (дата)

_______________________________________   _______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный тел. _______________________