Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 29 августа 2022 г. N 384

"Форма N 2
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на приобретение твердого топлива
(уголь, дрова) гражданам (семьям), проживающим
на территории Сахалинской области в негазифицированных
домах и домах, не имеющих централизованного
теплоснабжения, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 27 декабря 2018 г. N 654

                                     Государственное казенное учреждение

                                     "Центр социальной поддержки

                                     Сахалинской области"

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу:

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     дата рождения _____________________

                                     документ, удостоверяющий личность:

                                     наименование: _____________________

                                     серия ______ N ____________________

                                     выдан (когда и кем) _______________

                                     ___________________________________

                                     СНИЛС _____________________________

                                     телефон ___________________________

                                     электронная почта (при наличии):

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     __________________________________,

                                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

                                     дата рождения _____________________

                                     документ, удостоверяющий личность:

                                     наименование: _____________________

                                     серия _________ N _________________

                                     выдан (когда и кем) _______________

                                     ___________________________________

                                     реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия:

                                     наименование: _____________________

                                     серия _____________ N _____________

                                     выдан (когда и кем) _______________

                                     ___________________________________

                                     телефон ___________________________

                                     электронная почта (при наличии):

                                     ___________________________________

Заявление N _______

     Прошу  назначить  единовременную  денежную  выплату на приобретение

твердого топлива в объеме _____________________________________________:

  (максимальная потребность в твердом топливе на одно домохозяйство за

     отопительный период составляет 9 тонн угля либо 16 куб. м дров)

       /-\

       | | по фактическим расходам (нужное указать)

       \-/

       /-\

       | | по предстоящим расходам (нужное указать)

       \-/

    как гражданам (семье), проживающим на территории Сахалинской области

в   негазифицированном  доме  /  доме,  не   имеющем   централизованного

теплоснабжения (нужное подчеркнуть).

Выплату прошу перечислять:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (указать: по фактическим расходам - через почтовое отделение (адрес),

    на банковский счет (номер счета), по предстоящим расходам - на

                  социальный счет (номер счета)

     Даю согласие на удержание излишне выплаченной суммы  единовременной

денежной выплаты.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)

     Даю согласие на обработку своих персональных данных

     О  принятом   решении   о  назначении  либо   отказе  в  назначении

единовременной денежной выплаты прошу известить:

________________________________________________________________________

       (посредством СМС-сообщения, путем направления (вручения)

                      письменного уведомления)

Подпись заявителя (представитель заявителя) ___ дата "___" _____ 20__ г.