Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 30 августа 2022 г. N 585

"Приложение N 1
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2024 годы

от___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства: ________________

_____________________________________

_____________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии): __________________

____________________________________

Заявление
о предоставлении
(нужное отметить и заполнить)

	адресной социальной помощи в форме денежной компенсации на газификацию жилого помещения
	справки о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения

1. Прошу:

1.1. Предоставить:

	адресную социальную помощь в форме денежной компенсации на газификацию жилого помещения (далее - компенсация);
	справку о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения (далее - справка о праве на денежную выплату).

1.2. Выплату компенсации:

	предоставить на мой счет, открытый в кредитной организации (реквизиты счета гражданина в кредитной организации прилагаются);
	* вручить наличными ______________________________________ (указывается причина невозможности перечисления на счет гражданина)

1.3. Справку о праве на денежную выплату:

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство) или уполномоченный орган** __________________________________________________________. (для уведомления о получении справки указывается телефон, адрес электронной почты (при наличии)

2. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)	Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да/нет)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
1	2	3	4	5	6	7
			Заявитель

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на праве собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи, транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов)	Количество
1
2
N п/п	Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - перечень)	Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 6 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления
1	2		3
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы"
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 перечня
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 перечня
7	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 перечня

3.*** Представленные мной документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, и копия документа, подтверждающего его место жительства
2	Копии документов, подтверждающие проживание членов семьи гражданина совместно с ним по месту жительства (месту пребывания)
3	Копия страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, члена(ов) семьи гражданина
4	Копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности (представляется гражданином по собственной инициативе, а в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральном реестре инвалидов - в обязательном порядке)
5	Копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны
	Копия удостоверения участника войны
	Копия удостоверения ветерана боевых действий
	Копия свидетельства о праве на льготы
	Копия удостоверения инвалида Отечественной войны
	Копия удостоверения инвалида о праве на льготы
	Копия удостоверения о праве на льготы либо справка, заменяющая названное удостоверение
	Копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
6	Копия свидетельства о рождении (свидетельства об усыновлении), договора (договоров) о приемной семье (нужное подчеркнуть)
7	Копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности вследствие военной травмы (при необходимости уточнения причины инвалидности, указанной в справке, - документ, подтверждающий, что инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при защите Родины, в том числе в связи с пребыванием на фронте, прохождением военной службы на территориях других государств, где велись боевые действия, или при исполнении иных обязанностей военной службы) (копия документа предъявляется, если необходимо подтвердить отнесение гражданина к категории - инвалид Великой Отечественной войны или инвалид боевых действий и при этом из представленных документов, указанных в подпунктах "а" - "ж" не подтверждается отнесение его к указанным категориям граждан или к категориям ветеран Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий)
8	Копия свидетельства о рождении (свидетельства об усыновлении), договора (договоров) о приемной семье (нужное подчеркнуть)
9	Документы, подтверждающие доход
	Справка о полученных физическим лицом доходах и удержанных суммах налога, выданная налоговым агентом, по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов (далее - справка о доходах и суммах налога физического лица), справка произвольной формы о доходах, не подлежащих включению в справку о доходах и суммах налога физического лица
	Справка индивидуального предпринимателя, зарегистрированного в установленном порядке и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, подтверждающая доходы индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката, главы крестьянского (фермерского) хозяйства
	Копия договора о сдаче в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам, и выписки по счету, подтверждающие плату за наем (аренду) на банковский счет гражданина, являющегося наймодателем (арендодателем), либо расписка о получении платы за наем (аренду)
	Копия нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или копия судебного постановления о взыскании алиментов и справка работодателя о размере удерживаемых алиментов (в случае, если в представленном судебном постановлении не указан установленный размер алиментов)
10	Копия(и) документов, подтверждающих правовые основания владения гражданином жилым помещением частного жилищного фонда, в котором он проживает по месту жительства, содержащих сведения об основных характеристиках жилого помещения. Если не представлен документ, подтверждающий правовые основания владения гражданином жилым помещением частного жилищного фонда, гражданином указывается факт того, что жилое помещение зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости _________________________________________________ (прописью слово "зарегистрировано" или "не зарегистрировано")
11	Документ, подтверждающий право собственности и (или) иное право на земельный участок. Если не представлен документ, подтверждающий право собственности и (или) иное право на земельный участок, гражданином указывается факт того, что земельный участок зарегистрирован в Едином государственном реестре недвижимости _________________________________________________ (прописью слово "зарегистрировано" или "не зарегистрировано")
12	Согласие (несогласие) на обработку персональных данных от совершеннолетних(его) лиц(а), указанных(ого) гражданином в настоящем заявлении в качестве членов(а) своей семьи, в письменной произвольной форме, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
13	Согласие от совершеннолетних(его) лиц(а), указанных(ого) гражданином в настоящем заявлении, в письменной произвольной форме на получение гражданином компенсации (в случае, если в жилом помещении проживает несколько собственников жилого помещения)
14	Согласие от совершеннолетних(его) лиц(а), указанных(ого) гражданином в настоящем заявлении, в письменной произвольной форме на получение гражданином справки о праве на денежную выплату и, в последующем, справки на газификацию жилого помещения, денежной выплаты на газификацию жилого помещения (в случае, если в жилом помещении проживает несколько собственников жилого помещения)
15	Копия(и) договора(ов) подряда****
16	Копия(и) акта(ов) выполненных работ*****
17	Копии документов, подтверждающих оплату стоимости товаров в целях газификации жилого помещения (для граждан, самостоятельно приобретших газовое оборудование)
18	Предоставляется по выбору гражданина
	Копии платежных документов, подтверждающих оплату в полном размере стоимости товаров, работ (услуг) подрядной организации, осуществившей газификацию жилого помещения)
	Справка подрядной организации******, подтверждающая оплату в полном размере денежных средств по договору(ам) подряда, указанному в строке 15 пункта 3 настоящего заявления
19	Справка или иной документ, подтверждающая (подтверждающий) отсутствие принятого в установленном порядке органом местного самоуправления решения о признании жилого помещения непригодным для проживания граждан, выданная (выданный) по состоянию не ранее 30 дней до дня обращения в Министерство или уполномоченный орган
20	Реквизиты счета гражданина в кредитной организации (для граждан, имеющих счет в кредитной организации)

4. Подтверждаю

______________________:

(подпись гражданина)

4.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

4.2. Не являлся получателем компенсации или денежной выплаты на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса.

4.3. Не учитывался в качестве члена семьи гражданина, ранее получившего компенсацию или денежную выплату на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса.

4.4.******* Осведомленность о том, что справка о праве на назначение денежной выплаты выдается в целях информирования об отнесении меня к категориям граждан, имеющих право на предоставление денежной выплаты, и ее размере, а также для заключения в течение срока действия указанной справки с подрядной(ыми) организацией(ями) договора(ов) подряда (в случае, если такой договоры(ы) не заключен(ы). Для подрядной организации, выполняющей газификацию жилого помещения, справка о праве на назначение денежной выплаты не является основанием, подтверждающим размер полагающейся мне денежной выплаты. Основанием для подтверждения подрядной организации размера денежной выплаты является справка на газификацию жилого помещения.

4.5. Осведомленность о том, что в случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная компенсация (в последующем денежная выплата) подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

* Отмечается в случае невозможности перечисления компенсации на счет гражданина.

** Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

*** Для предоставления компенсации представляются документы, предусмотренные в графах 1 - 13, 15 - 20.

Для предоставления справки о праве на денежную выплату представляются документы, предусмотренные в графах 1 - 12, 14, 19.

**** Под договором(ами) подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (далее - договор о подключении) вместе (при наличии) с договором(ми) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг) или только договор о подключении.

***** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

****** Под подрядной организацией понимается юридическое лицо, выполняющее газификацию жилого помещения в соответствии с договором подряда, указанным в строке 15 пункта 3 настоящего заявления.

******* Только для граждан, обратившихся за получением справки о праве на денежную выплату.

_____________________________	/ ___________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	________	/ __________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении
(нужное отметить)

	адресной социальной помощи в форме денежной компенсации на газификацию жилого помещения
	справки о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении адресной социальной помощи в форме денежной компенсации на газификацию жилого помещения (справки о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения) (далее - заявление) и представленных документах.

2.* Справку о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения:

	направить на почтовый адрес, указанный в заявлении;
	выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса или уполномоченный орган**.

3. Подтвердил(а) осведомленность о том, что:

3.1.*** Справка о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения выдается в целях информирования меня об отнесении к категориям граждан, имеющих право на предоставление денежной выплаты, и ее размере, а также для заключения в течение срока действия указанной справки с подрядной(ыми) организацией(ями) договора(ов) подряда (в случае, если такой договоры(ы) не заключен(ы). Для подрядной организации****, выполняющей газификацию жилого помещения, указанная справка не является основанием, подтверждающим размер полагающейся мне денежной выплаты. Основанием для подтверждения подрядной организации размера денежной выплаты является справка на газификацию жилого помещения.

3.2. В случае установления факта представления в заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная компенсация (в последующем денежная выплата) подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

* Только для граждан, обратившихся за получением справки о праве на денежную выплату на газификацию жилого помещения.

** Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

*** Только для граждан, обратившихся за получением справки о праве на назначение денежной выплаты на газификацию жилого помещения.

**** Юридическое лицо, выполняющее газификацию жилого помещения.

Заявление и документы от __________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	________	/ __________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.".