Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 31.08.2022 N 409-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат
по обеспечению прироста производства
молока собственного производства
в рамках стимулирования развития
приоритетных подотраслей
агропромышленного комплекса
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 31.08.2022 N 409-ПП)

                      Заявление на получение

               субсидии на возмещение части затрат

               по обеспечению прироста производства

            молока собственного производства в рамках

               стимулирования развития приоритетных

              подотраслей агропромышленного комплекса

________________________________________________________________

                 (полное наименование заявителя)

Юридический адрес: ____________________________________________.

Адрес (место нахождения): ______________________________________

__________________________; ОГРН (ОГРНИП) _____________________,

ИНН _____________________________, КПП ________________________,

ОКТМО ______________________, ОКПО ____________________________.

Телефон, факс: (__________) ___________; e-mail: ______________.

Прошу предоставить в соответствии с постановлением Правительства

Севастополя от 25.10.2021 N 531-ПП "Об утверждении Порядка

предоставления субсидии на возмещение части затрат по

обеспечению прироста производства молока собственного

производства в рамках стимулирования развития приоритетных

подотраслей агропромышленного комплекса" (далее - Порядок)

субсидию на возмещение части затрат по обеспечению прироста

производства молока собственного производства.

К заявлению прилагаю документы, перечень которых установлен

Порядком.

Подтверждаю достоверность и полноту сведений, содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Все условия, необходимые для предоставления субсидии,

выполнены.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" информации, в том числе о

подаваемом заявлении на получение субсидии, и иной информации,

связанной с отбором на получение субсидии.

"__" _______ 20__ г.    ____________   _____________________

                          (подпись)          (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных субъекта

персональных данных (для участников отбора - физических лиц).

Я, ____________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________

_______________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________,

паспорт: серия: __________ номер: _____________________________,

выдан "__" _______ 20__ г. _____________________________________

_______________________________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных)

_______________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. полностью)

________________________________ серия: _______ номер: ________,

   (вид основного документа,

   удостоверяющего личность)

выдан "__" ______ 20__ г. _____________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________

_______________________________________________________________,

действующего(ей) от имени субъекта персональных данных на

основании

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

             (реквизиты доверенности или иного

                 документа, подтверждающего

                  полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента

сельского хозяйства и потребительского рынка города Севастополя

(далее - оператор), зарегистрированного по адресу:

г. Севастополь, ул. Партизанская, д. 4а, на обработку (любое

действие (операция) или совокупность действий (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление в документальной, электронной, устной

формах, уничтожение персональных данных) моих персональных

данных (любой информации, относящейся прямо или косвенно к

определенному или определяемому физическому лицу (субъекту

персональных данных)):

- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена

и (или) отчества в случае их изменения);

- число, месяц, год рождения;

- сведения о гражданстве;

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата

выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- номер контактного телефона или сведения о других способах

связи;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- иные персональные данные, содержащиеся в иных документах в

рамках поданного заявления на получение субсидии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в

целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства

Российской Федерации в целях осуществления оператором функции

по предоставлению субсидии за счет средств бюджета города

Севастополя на возмещение части затрат по обеспечению прироста

производства молока собственного производства в рамках

реализации государственной программы города Севастополя

"Развитие сельскохозяйственного, рыбохозяйственного и

агропромышленного комплексов города Севастополя", утвержденной

постановлением Правительства Севастополя от 28.02.2022 N 65-ПП.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных

данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего

законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих

их защиту, и при условии, что их прием и обработка

осуществляются лицом, обязанным соблюдать требования по защите и

обработке персональных данных.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"__" ________ 20__ г.    ______________  ____________________

                            (подпись)         (Ф.И.О.)

Уведомлен о том, что в случае установления фактов нарушения

условий Порядка, а также в случае недостижения значений

результатов предоставления субсидии, выявленных по итогам

проверок Главным распорядителем и органами государственного

финансового контроля, обязан возвратить полученную субсидию в

доход бюджета города Севастополя в течение 20 рабочих дней с

даты получения от Главного распорядителя уведомления о возврате

субсидии.

Приложение на _____ л.

Руководитель предприятия - участника отбора

"__" ________ 20__ г.    ______________  ____________________

                            (подпись)         (Ф.И.О.)

                    М.П.

               (при наличии)

Бухгалтер         _______________    ______________________

(при наличии)       (подпись)               (Ф.И.О.)