Приложение N 3. Форма N 2 "Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности"

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 3)

(форма N 2)

Регистрационный номер: ______________________от "___" __________ 20___ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _________________ лицензии от "____" ___________ 20___ г.,

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):

___<*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности при добавлении мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных реестром лицензией;

___<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных реестром лицензий.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
8.	Контактный телефон		Общий: Телефон руководителя:
9.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя		E-mail: _________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: ___<*> имеется ___<*> не имеется
10.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа		___<*> на бумажном носителе ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
11.	Выписка из реестра лицензий		___<*> на бумажном носителе ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
12.	Вид обособленного объекта, который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренные действующей лицензией		Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте
	Виды аптечных организаций (заполняется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
	1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:
	______<*> Аптека готовых лекарственных форм			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	______<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	______<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации:
	______<*> Аптека готовых лекарственных форм			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	______<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов			____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	______<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	______<*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов			____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации.
	____<*> Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Аптечный киоск.
	____<*> Аптечный киоск			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	___<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___<*> Амбулатория			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___<*> Фельдшерский пункт			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___<*> Фельдшерско-акушерский пункт			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
				____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Индивидуальные предприниматели
	___<*> Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: готовых лекарственных форм			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___<*> Аптечный пункт			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___<*> Аптечный киоск			____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
13.	___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному реестром лицензий
13.1	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования, а также сертификата специалиста или пройденной аккредитации специалиста (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)		приложение N 1 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав))
13.2	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдано)		приложение N 1 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав))
13.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений): _______________N________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения______________
13.4	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________________________________ Субъект (субъекты) права: ______ Вид права ______________________ Объект права ___________________ Бланк: серия ______ N __________ Кадастровый N___________________
14.	___<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренных реестром лицензий
14.1	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования, а также сертификата специалиста или пройденной аккредитации специалиста - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), не предусмотренные действующим реестром лицензий, за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов)		приложение N 1 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав))
14.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), не предусмотренных действующей лицензией, требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________N __________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения: ___________
14.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям		приложение N 2 к заявлению (сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям)

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя

   постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо

    иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица,

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит  внести    изменения    в   реестр   лицензий   на   осуществление

фармацевтической деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаются:

     1.    Сведения   о  профессиональной  подготовке  специалистов  и  о

квалификации    работников    юридического    лица   или  индивидуального

предпринимателя  в  соответствии  с  заявленными  видами  работ  и  услуг

(списочный состав) (приложение N 1).

     2.  Сведения  о  наличии необходимого оборудования, соответствующего

установленным требованиям (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

           (подпись)                      (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии))

М.П.                                     "____" __________ 20____ г.

(при наличии)