Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 25.08.2022 N 1576

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 21)

(форма)

Опись
документов, представленных лицензиатом для внесения изменений в реестр лицензий

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)_____________

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице представителя_____________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил,   а   лицензирующий  орган  -  Министерство   здравоохранения

Чувашской    Республики   принял  нижеследующие  документы  для  внесения

изменений    в    реестр    лицензий  на  осуществление  фармацевтической

деятельности:

N п/п	Наименование документа	Предоставлено/не предоставлено
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу производственного объекта (объектов) и оборудования, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
4.	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации специалиста - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
5.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу
6.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил в отношении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, заявивших о внесении изменений в реестр лицензий для передачи иному лицензиату по договору (от 12 месяцев) на аутсорсинг работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в части хранения лекарственных средств для медицинского применения)
7.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
8.	Сведения, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - о документе о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций (при наличии)); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий

Документы сдал: _______________        Документы принял: ________________

______________________________         __________________________________

(фамилия, имя, отчество             (фамилия, имя, отчество, (последнее -

(последнее - при наличии), подпись)    при наличии) должность, подпись)

                                  М.П.