Приложение N 1. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(форма)

Сведения
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)
_______________________________________________________________________
(полное наименование и адрес юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника)	СНИЛС	Сведения о смене фамилии	Должность	Сведения о трудовом договоре (дата заключения, номер)	Сведения об образовании
						Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность)	Документ о дополнительном профессиональном образовании (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

либо иное лицо, уполномоченное действовать

от имени юридического лица, индивидуальный

предприниматель

_________________________________________________________________________

          (подпись)                        (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

М.П.                                          "____" __________ 20____ г.

(при наличии)