Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 12 августа 2022 г. N 224 "О внесении изменений в Регламент информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края"

В целях реализации Федеральных законов от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС 07.04.2011 N 79, приказываю:

1. Внести в Регламент информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края (далее - Регламент ИВ), утвержденный приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 N 532, следующие изменения:

статью 1 изложить в следующей редакции:

"Статья 1. Основания утверждения настоящего регламента

Настоящий Регламент информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края (далее - Регламент или Регламент ИВ) разработан во исполнение следующих нормативных актов:

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

постановления Правительства Российской Федерации от 11.06.2021 N 901 "Об утверждении Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации";

постановления Правительства Российской Федерации от 09.02.2022 N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения";

Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий финансовый год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации;

приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2018 N 911н "Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций";

приказа ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на соответствующий финансовый год, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края.";

ГАРАНТ:

См. Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 8 августа 2022 г. N 212 "Об утверждении Регламента работы контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края"

в статье 4, в таблице 1:

в строке 33 слова "программный комплекс "Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи" (ПК "ПУОМП")" заменить словами "программный комплекс "Персонифицированный учет и анализ медицинской помощи" (ПК "ПУАМП")";

дополнить строкой 35.1 следующего содержания:

"35.1.

Порядок контроля

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н";

в строке 37 слова "Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" заменить словами "Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н";

в строке 39 слово "Регламент" заменить словами "Регламент ИВ";

дополнить строкой 39.1 и 39.2 следующего содержания:

"39.1.	Регламент ИС	Регламент организации информационных систем участников информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Ставропольского края, утвержденный приказом ТФОМС СК от 26.05.2022 N 122
39.2	Регламент РКЦ	Регламент работы контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденный приказом ТФОМС СК от 08.08.2022 N 212";

строку 39.1 считать строкой 39.3 и после слов "Ставропольского края" дополнить словами ", утвержденный приказом ТФОМС СК от 25.04.2022 N 95";

дополнить строкой 42 следующего содержания:

"42.

РеМЭК

повторный медико-экономический контроль";

в строке 51.2 слово "Регламентом" заменить словами "Регламентом ИВ";

в статье 9, в таблице 3:

в строке 2 слова "Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н" заменить словами "Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н";

в строке 8 слова "Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н" заменить словами "Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 N 700н";

дополнить строкой 68 следующего содержания:

"68.

IR001

Реестр страховых представителей Ставропольского края

Структура справочника согласно приложению 1 к Регламенту РКЦ";

в статье 10:

в таблице 4.2, в строке 6 слова "T16" заменить словами "T50";

в таблице 25.14, в строке 11 слово "PARAMETR" заменить словом "PARAMETER";

в статье 12, в таблице 63:

в строке 14.1 столбец 6 дополнить абзацем следующего содержания:

"HMNi_YYMMNN_Si.OMS, где

HMNi_YYMMNN - имя первоначального пакета;

Si - код СМО";

дополнить строкой 25.1 следующего содержания:

"25.1.

19.1.

ТФОМС СК с помощью собственной ИС проводит РеМЭК и направляет в СМО и МО счет, измененные позиции реестра счетов в разрезе плательщиков за оказанную МП, паспорта реестров счетов, сведения о результатах РеМЭК в формате согласно таблице 66 Регламента, а также заключение по результатам РеМЭК

ТФОМС СК

СМО, МО

+

SMNi_YYMMNN.OMS S - константа, обозначающая тип передаваемого файла; MNi_YYMMNN - имя пакета по которому направляются результаты контроля; PMNi_YYMMNN.OMS, где P - константа, обозначающая тип передаваемого пакета; MNi_YYMMNN.OMS - имя обработанного пакета без первого символа MNi_YYMMNN - имя пакета по которому направляются результаты контроля; HMNi_YYMMNN_Si.OMS, где HMNi_YYMMNN - имя первоначального пакета; Si - код СМО";

в части 1 статьи 13 слова "организации электронного юридически значимого документооборота" заменить аббревиатурой "ЭЮЗД";

в части 4 статьи 14 слова "подпунктом 11 пункта 9 Правил ОМС" заменить словами "Правилами ОМС";

в статье 19.1 аббревиатуру "МЭК" заменить словами "МЭК или РеМЭК";

раздел VIII дополнить статьями 24 и 25 следующего содержания:

ГАРАНТ:

Изменения порядка проведения медико-экономического контроля применяются к расчетам за медицинскую помощь, оказанную по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам на территории Ставропольского края с 1 января 2022 г.

Статья 24. Порядок проведения РеМЭК

1. В соответствии с Порядком контроля при поступлении в ТФОМС СК от МО в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения МЭК протокола разногласий по форме, утвержденной ФОМС, или на основании приказа ТФОМС СК в случае обнаружения ошибок и недочетов при проведении МЭК, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплату МП, ТФОМС СК с помощью собственной ИС в течение 15 рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит РеМЭК.

2. ТФОМС СК ежеквартально проводит РеМЭК реестров счетов на предмет выявления нарушений по нижеуказанным данным:

не позднее следующего месяца со дня окончания проверяемого периода по сведениям о регистрации факта смерти, полученным посредством сервисов системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ 3.0) из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния (ЕГР ЗАГС);

не позднее второго месяца со дня окончания проверяемого периода по сведениям о предъявленной для оплаты позднее проведения МЭК медицинской помощи с пересечением или совпадением сроков лечения.

Статья 25. Информационное взаимодействие при направлении результатов РеМЭК

1. ТФОМС СК с помощью собственной ИС формирует и направляет в СМО и МО результаты РеМЭК: счет, измененные позиции реестра счетов в разрезе плательщиков за оказанную медицинскую помощь, паспорта реестров счетов, сведения о результатах РеМЭК в формате согласно таблице 66 Регламента, а также заключение по результатам РеМЭК.

Счет на оплату оказанной МП формируется и направляется в СМО и МО в случае увеличения по результатам РеМЭК суммы, принятой к оплате за оказанную МП. Если сумма, принятая к оплате ранее, по результатам РеМЭК не изменяется, либо подлежит уменьшению, счет в пакете файлов по результатам РеМЭК не направляется.

2. Имена файлов формируются согласно следующему правилу:

SMNi_YYMMNN.OMS

S - константа, обозначающая тип передаваемого файла;

MNi_YYMMNN - имя пакета по которому направляются результаты контроля;

PMNi_YYMMNN.OMS, где

P - константа, обозначающая тип передаваемого пакета;

MNi_YYMMNN.OMS - имя обработанного пакета без первого символа

MNi_YYMMNN - имя пакета по которому направляются результаты контроля;

HMNi_YYMMNN_Si.OMS, где

HMNi_YYMMNN - имя первоначального пакета;

Si - код СМО.

3. Файлы архивируются в архив формата ZIP с расширением OMS. Имя файла архива и файла внутри архива идентичны без учета расширения. Структура файла, содержащего результаты РеМЭК, представлена в таблице 66 Регламента.";

в статье 20, в таблице 66:

в строке 76 цифры "20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29" заменить цифрами "2, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 88, 90, 91, 92, 93";

в строке 79 цифры "30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49" заменить цифрами "3, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 89, 94";

строку 95 изложить в следующей редакции:

"95.

EXPERT_CODE

У

T(9)

Код эксперта

Заполняется в соответствии с F004. Обязательно к заполнению при AKT_VID = {3, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 89, 94}";

в строке 99 слова "по данному акту" заменить словами "согласно данному акту в рублях";

дополнить строкой 99.1 следующего содержания:

"99.1.

FINE

У

N(15.2)

Величина примененной штрафной санкции

Указываются штрафы, примененные к МО по данному случаю МП согласно данному акту в рублях";

в приложении 1, в таблице 68:

строку 105.1 изложить в следующей редакции:

"105.1

LEK_PR

УМ

S

Сведения о введенном/ назначенном лекарственном препарате

Заполняется если в DS1 указано значение заболевания (U07.1 или U07.2) и REAB <> 1 и (CRIT <> STT5 и USL_OK=1) или (USL_OK = 3 и (((IDSP = 29) и FOR_POM = 3) или (P_CEL = 1.0 или P_CEL = 3.0)) и DS2 <> IN (O00-O99, Z34-Z35) и возраст пациента > 17 лет";

в строке 154.3 аббревиатуру "YSM" заменить аббревиатурой "OSM";

в строке 180 аббревиатуру "YSM" заменить аббревиатурой "OSM".

2. Изменения порядка проведения медико-экономического контроля применяются к расчетам за медицинскую помощь, оказанную по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам на территории Ставропольского края с 1 января 2022 года.

3. Начальнику управления информационно-аналитических технологий Гавриленко К.В. не позднее 1 сентября 2022 года обеспечить приведение функционала программного комплекса "Персонифицированный учет и анализ медицинской помощи" в соответствие с настоящим приказом.

4. Начальнику отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия Лагутину К.С. обеспечить техническое сопровождение и консультирование по вопросам информационного взаимодействия при расчетах за оказанную на территории Ставропольского края застрахованным лицам медицинскую помощь пользователей страховых медицинских и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

5. Признать утратившим силу приказ ТФОМС СК от 21.04.2022 N 90 "О проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов по сведениям о регистрации факта смерти, полученным посредством сервисов системы межведомственного электронного взаимодействия".

6. Контроль за исполнением настоящего приказа в части технологического сопровождения расчетов за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь возложить на заместителя директора Легкову И.Н., в части обеспечения экспертной оценки результатов автоматизированного проведения повторного медико-экономического контроля и применения его результатов - на заместителя директора Фалькову Е.Н.

7. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.

Директор

С.П. Трошин