Приложение. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты отдельным категориям граждан, связанной с возмещением расходов на приобретение локальных очистных сооружений канализации

Приложение
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат отдельным категориям
граждан городского округа "Город
Южно-Сахалинск" на приобретение
локальных очистных сооружений
канализации для их размещения на
земельных участках, предоставленных
гражданам, имеющим трех и более детей

                                В Департамент городского хозяйства

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                от _________________________________

                                проживающего по адресу: ____________

                                ____________________________________

                                тел. _______________________________

                                ____________________________________

Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты отдельным категориям граждан, связанной с возмещением расходов на приобретение локальных очистных сооружений канализации

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату за приобретение локальных очистных сооружений канализации.

Адрес   индивидуального   жилого  дома,  где  установлено  локальное

очистное сооружений канализации: ___________________________________

___________________________________________________________________.

Выплату прошу перечислить на счет __________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку и использование в установленном порядке Департаментом городского хозяйства администрации города Южно-Сахалинска моих персональных данных в пределах, необходимых для предоставления настоящей единовременной выплаты.

"___" _____________ 20__ года               ________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" _____________ 20__ года               ________________________

                                             (подпись специалиста)