Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в удостоверение многодетной семьи

Приложение N 3
к Положению о порядке установления
статуса многодетной семьи и выдачи
удостоверения многодетной семьи
в Саратовской области

                               В ________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                      социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     Прошу  внести  изменения  в  удостоверение   многодетной   семьи   в

соответствии с постановлением Правительства  Саратовской  области   от 31

августа  2022  года  N 820-П  "Об  удостоверении  многодетной   семьи   в

Саратовской области".

                           1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Сведения о ранее выданном на имя заявителя удостоверении многодетной семьи, являющемся действительным	серия ________ N _____________, дата выдачи _________________ _____________________________ (наименование учреждения социальной _____________________________ поддержки населения, выдавшего удостоверение) удостоверение действительно (указать последний срок): с ________________ 20___ года по _______________ 20___ года

                2. Сделайте отметку в соответствующем квадрате

               для определения основания для внесения изменений

                      в удостоверение многодетной семьи

/-\ включение  в состав многодетной семьи ребенка,  ранее не указанного в

\-/ удостоверении многодетной семьи или исключенного из него;

/-\ исключение  из  состава многодетной семьи ребенка,  ранее  указанного

\-/ в удостоверении многодетной семьи;

/-\ включение  в   состав  многодетной   семьи  ранее  не  указанного   в

\-/ удостоверении   многодетной  семьи  супруга  родителя  (усыновителя),

    на имя которого выдано удостоверение;

/-\ исключение    из  состава  многодетной  семьи   ранее  указанного   в

\-/ удостоверении   многодетной  семьи  супруга  родителя  (усыновителя),

    на имя которого выдано удостоверение

                          3. Дополнительные сведения

             Сведения о супруге заявителя для включения в состав

                              многодетной семьи

                  (исключения из состава многодетной семьи)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена
	государственная регистрация акта гражданского состояния)
Супруг является вторым родителем для всех детей	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о расторжении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена
	государственная регистрация акта гражданского состояния)

      Сведения о ребенке для включения в состав многодетной семьи

                   (заполняется на каждого ребенка)

                          Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена
	государственная регистрация акта гражданского состояния)
В свидетельстве о рождении запись об отце произведена по указанию матери	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка	______________________________ (указать мать, отец, усыновитель)

            Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания

                      Дополнительные сведения о ребенке

Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет обучается в образовательной организации по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование образовательной организации,
	ее юридический адрес)
Ребенок находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения нахождения на полном
	государственном обеспечении, его юридический адрес)

        Сведения о ребенке для исключения из состава многодетной семьи

                       (заполняется на каждого ребенка)

                              Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена
	государственная регистрация акта гражданского состояния)
Дата рождения (дд.мм.гггг)

     Укажите причину исключения ребенка из состава многодетной семьи: ___

_________________________________________________________________________

 (причина, реквизиты документа, подтверждающего причину, - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне разъяснено, что внесение изменений в  удостоверение  многодетной

семьи осуществляется при отсутствии оснований для признания удостоверения

многодетной семьи недействительным.

"___" _____________ 20___ года             Подпись ______________________

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ года N _______________

                               (дата регистрации)         (N регистрации)

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)      (Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)