Приложение N 1. Заявление о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи

Приложение N 1
к Положению о порядке установления
статуса многодетной семьи и выдачи
удостоверения многодетной семьи
в Саратовской области

                               В ________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                      социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     Прошу  выдать  удостоверение  многодетной  семьи  /    продлить срок

действия  удостоверения  многодетной   семьи   (нужное     подчеркнуть) в

соответствии с постановлением Правительства  Саратовской  области   от 31

августа  2022  года  N 820-П  "Об  удостоверении  многодетной   семьи   в

Саратовской области".

                           1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Ранее удостоверение многодетной семьи получал	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

                       2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Супруг является вторым родителем для всех детей	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

               3. Сведения о детях для учета в состав семьи для

                    установления статуса многодетной семьи

              (заполняется на каждого ребенка, учитываемого для

               установления статуса многодетной семьи; сведения

                       заполняются на 3 детей и более)

                              Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная
	регистрация акта гражданского состояния)
В свидетельстве о рождении запись об отце произведена по указанию матери	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка	____________________________ (указать мать, отец, усыновитель)

            Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания

                      Дополнительные сведения о ребенке

Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет обучается в образовательной организации по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование образовательной организации,
	ее юридический адрес)
Ребенок находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его юридический адрес)

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне  разъяснено,  какие  дети  учитываются  в   состав     семьи для

установления   статуса   многодетной   семьи.   Я      предупрежден(а) об

ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении.

     С    обстоятельствами,    влекущими    признание    недействительным

удостоверения многодетной семьи ознакомлен(-на).

     Обязуюсь сообщить в государственное учреждение социальной  поддержки

населения области по месту жительства (месту  пребывания)  о  наступлении

обстоятельств,   влекущих   признание   недействительным    удостоверения

многодетной семьи, в течение  30  календарных  дней  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

"___" _____________ 20___ года             Подпись ______________________

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ года N _______________

                               (дата регистрации)         (N регистрации)

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)      (Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)