Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                Заявление

                      о постановке на учет граждан,

               нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ______________

серия, номер _____________________________________________ дата выдачи: _

___________________________ кем выдан: __________________________________

_____________________________________ код подразделения: ________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

Физическое лицо ___

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

____________________________________ серия, номер _______________________

дата выдачи: _____________________________________ Контактные данные ____

_________________________________________________________________________

                   (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель ___

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП___________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Юридическое лицо ___

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Сотрудник организации ___

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ,  удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

____________________________________________________________ серия, номер

____________________________ дата выдачи: _______________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ___

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

__________________________________________________________________ серия,

номер _____________________________дата выдачи: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

Малоимущие граждане ___

Наличие льготной категории ___

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности ___

Инвалиды ___

Семьи, имеющие детей-инвалидов ___

Сведения о ребенке-инвалиде:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

___

Участник событий (лицо, имеющее заслуги) ___

Член семьи (умершего) участника ___

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

___

Участник событий ___

Член семьи (умершего) участника ___

Удостоверение ___________________________________________________________

4.4. Политические репрессии

Реабилитированные лица ___

Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий ___

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

4.5. Многодетная семья ___

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью ___

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей ___

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

_________________________________________________________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями ___

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

5. Основание  для   постановки  на  учет  заявителя   (указать  один   из

вариантов):

5.1. Заявитель не является  нанимателем  (собственником) или членом семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения ___

5.2. Заявитель  является   нанимателем или членом семьи нанимателя жилого

помещения по  договору  социального найма, обеспеченным общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы ___

Реквизиты договора социального найма ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель   является нанимателем  или членом семьи нанимателя жилого

помещения   социального   использования,   обеспеченным общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы ___

Наймодатель жилого помещения:

Орган государственной власти ___

Орган местного самоуправления ___

Организация ___

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель   является   собственником  или  членом семьи собственника

жилого   помещения,   обеспеченным  общей  площадью на одного члена семьи

меньше учетной нормы ___

Право собственности на жилое помещение:

Зарегистрировано в ЕГРН ___

Не зарегистрировано в ЕГРН ___

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых

помещений требованиям ___

6. Семейное положение:

Проживаю один ___

Проживаю совместно с членами семьи ___

7. Состою в браке ___

Супруг: _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

_______ серия, номер ______________________________дата выдачи: _________

________________________________________________________ кем выдан: _____

_________________________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) ___

8. 1.ФИО родителя _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

____________________________________________ серия, номер _______________

_______________дата выдачи: ____________________________ кем выдан: _____

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

8. 2.ФИО родителя________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

___________ кем выдан: __________________________________________________

______________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ___

_________________________________________________________________________

9. Имеются дети ___

ФИО ребенка _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

____________________ кем выдан: _________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно ___

ФИО родственника ________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

_____________________________________________________ серия, номер ______

дата выдачи: ____________________________ кем выдан: ____________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю   свое  согласие на получение, обработку и передачу моих персональных

данных  согласно   Федеральному   закону    от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Дата ___________________           Подпись заявителя __________________".