Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

    _________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                              Заявление

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один ___ Проживаю совместно с членами семьи ___

4 Состою в браке ___ Супруг:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер_____________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга) ____ ФИО родителя__________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети ____

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

                              ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении дата_____________________________________

место регистрации______________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

___________ кем выдан: __________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника  (до

14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие   на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных согласно   Федеральному   закону   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".".