Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города Ноябрьска
муниципальной услуги по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
пригодным (непригодным) для проживания
граждан, а также многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              о выдаче дубликата результата предоставления

                          муниципальной услуги

                            В управление жилищно-коммунального хозяйства,

                             транспорта, энергетики и связи Администрации

                                                         города Ноябрьска

                            от __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество физического лица/

                                 наименование, ОГРН юридического лица)

                            _____________________________________________

                                          (паспортные данные)

                            _____________________________________________

                              (адрес проживания/адрес местонахождения)

                            _____________________________________________

                                         (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                                 (указать наименование документа)

     Прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     ...

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

/--\

|  | лично;

\--/

/--\

|  | посредством почтовой связи по адресу ______________________________;

\--/

/--\

|  | через личный кабинет  заявителя  на  Региональном  портале  и Едином

\--/ портале (с момента реализации технической возможности).

________________________                     ____________________________

         (дата)                                       (подпись)