Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя *(1)
ОГРНИП *(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя ^*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя ^*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу     выдать     градостроительный    план     земельного     участка

_________________________________________________________________________

          (местоположение, адрес и (или) кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

под строительство, реконструкцию объекта:

                                (ненужное зачеркнуть)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________          _____________________

     Дата                     Подпись/ФИО

------------------------------

^*(1) - _{Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"}

^*(2) - _{Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"}

^*(3) - _{Заголовок зависит от типа заявителя}

^*(4) - _{Заголовок зависит от типа заявителя}