Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Каменск-Уральского городского округа
от 01.09.2022 N 571

Приложение
к Положению о поощрении граждан
пожилого возраста с активной
жизненной позицией

                                     В Администрацию

                                     Каменск-Уральского городского округа

                                 Заявка

  на поощрение граждан пожилого возраста с активной жизненной позицией

1.	Полное наименование НКО или общественного объединения, членом которой является кандидат
2.	Информация о НКО или общественном объединении:
2.1.	Ф.И.О. руководителя, контактный телефон
2.2.	Дата создания организации
3.	Информация о кандидате на поощрение
3.1.	Ф.И.О.
3.2.	Дата рождения
3.3.	Домашний адрес и телефон
3.4.	Паспортные данные
3.5.	Должность в общественном объединении (НКО)
3.6.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4.	Информация о достижениях в текущем году:
4.1.	Наличие личного вклада в деятельность общественного объединения в текущем году	Опишите в свободной форме
4.2.	Работа по привлечению широких групп населения к публичному диалогу и развитию самоуправления в местном сообществе в текущем году
4.3.	Оказание адресной помощи гражданам в текущем году
4.4.	Оказание помощи в защите прав, интересов горожан в текущем году
4.5.	Участие в инициации и проведении добровольческих акций, мероприятий для горожан в текущем году	Напишите месяц проведения и названия мероприятий
4.6.	Наличие публикаций, репортажей о кандидате на поощрение в СМИ	Перечислите названия репортажей и СМИ
5.	Вид поощрения	Путевка в МАУ "Санаторий "Каменская здравница", премия

     Мы  удостоверяем,  что вся информация, представленная в этой заявке,

является правдивой, полной и точной.

_________________________________                     __________________

      (Должность и Ф.И.О.)                                 (подпись)

                           М.П.

Приложения к заявке:

К заявке необходимо приложить следующие документы:

- ксерокопию паспорта (разворот с фотографией и все страницы с пропиской);

- ксерокопию пенсионного удостоверения;

-    медицинскую      справку       государственного  или  муниципального

учреждения   здравоохранения  (Формы  N  070/у),  подтверждающую  наличие

медицинских  показаний  для  санаторного  лечения  (для  претендующих  на

поощрение путевкой);

-  документы,    подтверждающие     инициативы  и достижения кандидата на

поощрение в текущем году, в т.ч.:

-      характеристика      на  кандидата  на  поощрение  (составляется  в

произвольной форме руководителем объединения);

- фото и видео материалы о деятельности;

-  отзывы    и     благодарственные  письма, врученные кандидату в период

деятельности в организации;

-  ксерокопию    страхового     свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

-  ксерокопию    свидетельства    о постановке на учет в налоговом органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

(ИНН) (для претендующих на поощрение премией);

-       документ,      содержащий    реквизиты   банковского  счета  (для

претендующих на поощрение премией).