Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

кому: ____________________________________________ ____________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ____________________________________________ ____________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ____________________________________________ ____________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) _____________________________________________ _____________________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ______ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: __________________________ (указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований).

Цель использования земельного участка ________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ______________________________________________________

(указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд).

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ____________________ (указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ________ (указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/ РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: _______________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Дата		Подпись		Фамилия, Имя, Отчество