Приложение N 3. Анкета конкурсанта на получение субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства за счет средств бюджета муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства за счет
средств бюджета муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым

                         Анкета конкурсанта

                  на получение субсидии субъектам

               малого и среднего предпринимательства

               за счет средств бюджета муниципального

          образования городской округ Ялта Республики Крым

                    1. Общая информация

Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства Республики Крым (далее - СМП)
Организационно-правовая форма
Дата регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства (дата, место и орган регистрации)
ОГРН
ИНН/КИП
Код ОКВЭД, зарегистрированный как основной
Место ведения предпринимательской деятельности (муниципальное образование)
Размер уставного капитала
Учредители (для юридического лица): число, состав, доли и адреса
1.
...
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
служебный телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
веб-сайт

            2. Учредитель (для юридического лица) или

                  индивидуальный предприниматель

ФИО
Дата рождения
Данные паспорта:
серия
номер
кем выдан
дата выдачи
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Электронная почта

             3. Показатели по труду и заработной плате

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки
Средняя численность работников (человек),
в том числе среднесписочная численность работников (человек)
Среднемесячная заработная плата * (рублей)

            4. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки (рублей)
Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и отчисления во внебюджетные фонды - всего, в том числе:
в федеральный бюджет
в республиканский бюджет
в местный бюджет

                5. Иные сведения, имеющие значения

                  для получения субсидии(гранта)

________________________________________________________________

Достоверность представленной в анкете информации подтверждаю.

"__" _________ 20__ г.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  __________  __________________

                                   (подпись)     (инициалы,

                                                  фамилия)

Главный бухгалтер                 __________  __________________

                                   (подпись)     (инициалы,

                                                  фамилия)

МП