Приложение N 2. Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕН
приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 2 августа 2022 г. N 184

Форма

                             АКТ N __________

      безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

                                            от __ _______________ 20__ г.

 Организация-поставщик:

 ________________________________________________________________________

   (наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

 в лице _________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

                          уполномоченного им лица)

 на  основании  постановления  Правительства  Российской     Федерации от

 06.08.2013  N 674  "Об  утверждении  Правил  безвозмездного  обеспечения

 медицинских, образовательных  и  научных  организаций,  подведомственных

 федеральным  органам  исполнительной   власти,   а   также   организаций

 федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом

 предусмотрена военная и приравненная к ней служба,  донорской   кровью и

 (или) ее компонентами для клинического использования",

 принятого  по  заявке  на  донорскую  кровь  и   (или)   ее   компоненты

 организации-получателя,

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс

                         организации-получателя)

 в лице _________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

                         уполномоченного им лица)

 безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе АВ0,

               резус-принадлежность, антигены эритроцитов)

 для

 ________________________________________________________________________

       (цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)

 Организация-поставщик                Организация-получатель

 Руководитель                         Руководитель

               (уполномоченное лицо)                (уполномоченное лицо)

 ___________ _________ ____________    ___________ _________ ____________

 (должность) (подпись) (расшифровка    (должность) (подпись) (расшифровка

                         подписи)                              подписи)

                М.П.                                 М.П.