Приложение N 1. Заявление о принятии в муниципальную собственность жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача принадлежащих
гражданам на праве собственности
жилых помещений в муниципальную
собственность городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

               НАЧАЛЬНИКУ УПРАВЛЕНИЯ ЖИЛИЩНОГО ФОНДА И ПРИВАТИЗАЦИИ

               ЖИЛЬЯ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ХАБАРОВСКА

               от гр. ______________________________________________

                           (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

               _____________________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

               _____________________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

               проживающего(их) по адресу: _________________________

               _____________________________________________________

               (указать индекс, адрес, контактный телефон,  e-mail)

               _____________________________________________________

               способ получения уведомлений по муниципальной услуге:

                         лично; письмо по электронной почте

                          (подчеркнуть выбранный вариант)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 9.1 Федерального закона от 04.07.1991  N 1541-1

"О  приватизации  жилищного  фонда  в  Российской  Федерации" прошу

(просим) принять в муниципальную  собственность  городского  округа

"Город Хабаровск" принадлежащее мне  (нам) на праве  собственности,

приватизированное по договору от ____________________, свободное от

обязательств  и  являющееся  для  меня  (нас)  единственным  местом

постоянного проживания жилое помещение общей площадью _______ кв. м,

жилой площадью ______ кв. м по адресу: _____________________________

___________________________________________________________________,

заключить  со  мной (нами)  договор  безвозмездной  передачи жилого

помещения в  муниципальную  собственность  в  отношении  указанного

жилого помещения;

заключить со мной (нами) договор  социального  найма  переданного в

муниципальную собственность жилого  помещения,  нанимателем  жилого

помещения указать гр. _____________________________________________,

                           (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

совместно с нанимателем  в  договор  социального  найма  включаются

следующие члены семьи:

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

При  рассмотрении  настоящего  заявления  даю   (-ем)  согласие  на

обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих мне

персональных   данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   и    проверку

представленных мной сведений.

С перечнем оснований  для  отказа  в  предоставлении  муниципальной

услуги   ознакомлен(-ы),  о   правовых   последствиях  передачи   в

муниципальную собственность приватизированного жилого помещения,  а

также об ответственности и последствиях за предоставление  заведомо

ложных документов и сведений уведомлен(-ы).

Подпись ___________________ ________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Подпись ___________________ ________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Подпись ___________________ ________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю (-ем) документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. (отчество - при наличии) специалиста управления.

Подпись ___________________ ________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата "___" ________ 20__ г.