Приложение N 2. Согласие на передачу в собственность городского округа "Город Хабаровск" приватизированного жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача принадлежащих
гражданам на праве собственности
жилых помещений в муниципальную
собственность городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

                       Кому адресован документ:

                       _____________________________________________

                                         (должность)

                       _____________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

                       _____________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                       Сведения о лице, дающем согласие:

                       _____________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                       Документ, удостоверяющий личность:

                       _____________________________________________

                                     (вид документа)

                       _____________________________________________

                                     (серия, номер)

                       _____________________________________________

                                   (кем, когда выдан)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       Контактная информация заявителя:

                       Тел.: _______________________________________

                       E-mail: _____________________________________

СОГЛАСИЕ
НА ПЕРЕДАЧУ В СОБСТВЕННОСТЬ ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ГОРОД ХАБАРОВСК" ПРИВАТИЗИРОВАННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Я, __________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

согласен(-на) на передачу в собственность городского округа "Город Хабаровск" приватизированного жилого помещения общей площадью ______ кв. м, жилой площадью _____ кв. м, расположенного по адресу: ____________________.

Указанное жилое помещение приватизировано на основании договора передачи жилого помещения в собственность граждан (договор приватизации) от _________________.

Настоящим подтверждаю, что:

- приватизированное жилое помещение является для меня единственным местом постоянного проживания;

- уведомлен (-а) о правовых последствиях передачи в собственность городского округа "Город Хабаровск" приватизированного жилого помещения;

- уведомлен(-а) о правовых последствиях предоставления заведомо ложных документов (сведений), на основании которых принимается решение о предоставлении муниципальной услуги "Передача принадлежащих гражданам на праве собственности жилых помещений в муниципальную собственность городского округа "Город Хабаровск".

Подпись _____________________________ ______________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата "___" ________ 20__ г.

Согласие принято:

_________________________ ______________ ___________________________

        (должность)          (подпись)      (расшифровка подписи)

Дата "___" ________ 20__ г.