Приложение 1

Приложение
к Порядку согласования назначения
на должность и освобождения от
должности руководителей, заместителей
руководителей государственных
предприятий Республики Крым,
государственных учреждений
Республики Крым и некоммерческих
организаций Республики Крым, созданных
на базе имущества, находящегося
в собственности Республики Крым
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от 5 сентября 2022 года N 671)

                             Анкета

1. Фамилия _____________________________________________________

Имя ____________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Дата рождения
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
5. Образование (уровень образования, год окончания, название учебного заведения, номер диплома). Профессия или направление подготовки (специальность) по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так, как они назывались во время осуществления трудовой

деятельности, военную службу записывать с указанием должности и

номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (в т.ч. находящейся за границей)
поступления	увольнения

9. Ваши близкие родственники, в том числе родители (в том числе

приемные), супруг (супруга) (в том числе бывший (бывшая)), дети

(в том числе приемные), братья, сестры, супруги братьев и

сестер, а также братья, сестры, родители, дети супруга

(супруги), супруги детей.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, инициалы	Дата рождения	Место работы (наименование, адрес организации), замещаемая должность

10. Сведения о недвижимом имуществе

1) собственником которого являетесь Вы, Ваши супруга (супруг)

Вид недвижимого имущества площадь	Вид собственности	Местонахождение	Основания для возникновения права собственности

2) находящемся в Вашем пользовании, а также в пользовании у

Ваших супруги (супруга)

Вид недвижимого имущества, площадь	Вид и сроки пользования	Местонахождение	Основания пользования	Ф.И.О. (наименование) собственника недвижимого имущества

11. Сведения о транспортных средствах

1) собственником которых являетесь Вы, Ваши супруга (супруг)

Вид транспортного средства	Марка и модель	Год изготовления

2) находящихся в Вашем пользовании, а также в пользовании у

Ваших супруги (супруга)

Вид транспортного средства, марка и модель	Вид и сроки пользования	Основания пользования	Ф.И.О. (наименование) собственника транспортного средства

12. Сведения о Вашем участии в коммерческих и некоммерческих

организациях, а также участии супруги (супруга)

Наименование и организационно-правовая форма организации	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал (руб.) *(1)	Доля участия *(2)	Основания участия *(3)

13. Сведения о Ваших срочных обязательствах финансового

характера, а также супруги (супруга)

Содержание обязательства (заем, кредит и другие)	Кредитор /должник (Ф.И.О. или наименование)	Основание возникновения	Сумма обязательства / размер обязательства на момент заполнения (руб.)

14. При занятии Вами должности, на которую Вы претендуете,

возможно ли возникновение какого-либо конфликта интересов, т.е.

ситуации, при которой Ваша личная заинтересованность (прямая или

косвенная) влияет или может повлиять на надлежащее, объективное

и беспристрастное исполнение Вами трудовых обязанностей

(осуществление полномочий)?

________________________________________________________________

15. Ознакомлены ли Вы с требованиями действующего

антикоррупционного законодательства Российской Федерации и

Республики Крым

________________________________________________________________

16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________

                                          (серия, номер, кем

                                            и когда выдан)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если

имеется)

________________________________________________________________

19. ИНН (если имеется)

________________________________________________________________

20. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в

выборных представительных органах, другая информация, которую

желаете сообщить о себе)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

21. Мне известно, что сообщение мною ложных сведений или

представление подложных документов влечет ответственность,

установленную законодательством.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие __________________

________________________________________________________________

         (наименование органа власти, организации)

расположенного по адресу _______________________________________

                            (юридический адрес органа власти)

на обработку моих персональных данных (в том числе

автоматизированную обработку), указанных в настоящей анкете и

передачу их Аппарату Совета министров Республики Крым и Комитету

по противодействию коррупции Республики Крым с целью моего

согласования назначения на должность __________________________.

Согласие на обработку персональных данных действует в течении

трех лет со дня его подписания и может быть отозвано мною в

любой момент времени на основании моего письменного заявления.

"__" ________ 20__ г.     _____________  _______________________

                            (подпись)           (Ф.И.О)

------------------------------

*(1)указывается при участии в организации организационно-

правовой формы, предполагающей наличие уставного капитала

*(2) указывается при участии в организации организационно-

правовой формы, предполагающей наличие уставного капитала. Доля

участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и

количество акций

*(3)указываются основания приобретения доли участия

(учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение,

наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

------------------------------