Приложение 2. Медицинское заключение о признании работника пригодным или непригодным вследствие психического расстройства (при наличии медицинских

Приложение 2

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 01.09.2022 N 473

Форма
медицинское заключение
о признании работника
пригодным или непригодным
вследствие психического
расстройства (при наличии
медицинских психиатрических
противопоказаний) к выполнению
вида (видов) деятельности

Наименование медицинской организации __________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________________

Лицензия _____________________________________________________________________________

Медицинское заключение
серия ________ N ________ о признании работника пригодным или непригодным вследствие психического расстройства (при наличии медицинских психиатрических противопоказаний) к выполнению вида (видов) деятельности

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника ___________________________________________

Дата рождения _____________________________ пол _______________________________________

Наименование работодателя ____________________________________________________________,

адрес электронной почты ______________________________________, контактный номер телефона _______________________________;

вид экономической деятельности работодателя по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) __________________________________________________________;

наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором работник осуществляет отдельный вид (виды) деятельности _____________________________________________________________________

________________________________________________________________,

должности (профессии) работника _______________________________________________________;

вид (виды) деятельности, осуществляемый работником в соответствии с приложением N 2 к приказу N 342н _____________________________________________________________________.

Результат освидетельствования: пригоден или непригоден (при наличии медицинских психиатрических противопоказаний) к выполнению вида (видов) деятельности, указанных в направлении.

Председатель комиссии:		(подпись)		(расшифровка подписи)
Члены комиссии:		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
печать медицинской организации
		(подпись)		(расшифровка подписи)
печать медицинской организации