Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный (указывается наименование органа, оказывающего муниципальную услугу) 2.2. N книги учета входящих документов _________ и номер записи в этой книге ____________________ 2.3. количество листов заявления _______________ 2.4. количество прилагаемых документов ________, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях ____ 2.5. подпись __________________________________ 2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин. 2.7. N вх. документов (в Уполномоченный орган) ______________________ дата "__" _________ ____ г.

В Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный

3

Прошу принять меня, и членов моей семьи на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

4

Сведения о заявителе:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью, при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство;

СНИЛС

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

адрес места жительства или преимущественного пребывания: (нужное подчеркнуть)

почтовый адрес:

телефон для связи: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

адрес электронной почты: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

5

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения представителя)

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6

Сведения о членах семьи

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

7

Способ получения документов:

Лично

в многофункциональном центре

в уполномоченном органе

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете ЕПГУ

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование документа

Наличие

Количество экземпляров (с указанием подлинник/копия), листов (указывается при наличии)

Документы, удостоверяющие личность Заявителя, представителя Заявителя

Документы, подтверждающие родственные отношения и отношения свойства с членами семьи: свидетельство о рождении, свидетельство о смерти, свидетельство о браке, копии документов удостоверяющих личность членов семьи, достигших 14 летнего возраста, свидетельство о заключении брака, свидетельство о расторжении брака, свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык - при их наличии, свидетельства об усыновлении, выданные органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации - при их наличии, копия вступившего в законную силу решения соответствующего суда о признании гражданина членом семьи заявителя - при наличии такого решения, свидетельства о перемене фамилии, имени, отчества при их наличии

Правоустанавливающие документы на занимаемое жилое помещение (договор найма, договор купли-продажи, договор дарения, договор мены, договор ренты (пожизненного содержания с иждивением), свидетельство о праве на наследство по закону, свидетельство о праве на наследство по завещанию, решение суда)

Справка врачебной комиссии, справка медицинского учреждения, справка, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, заключение врачебной комиссии (для граждан, страдающих некоторыми формами хронических заболеваний или имеющих право на дополнительную площадь в соответствии с федеральным законодательством)

Удостоверения и другие документы, подтверждающие принадлежность к категории лиц, определенных федеральными законами, указами Президента Российской Федерации или законами субъекта Российской Федерации, имеющих право на предоставление жилого помещения

Документ о гражданах, зарегистрированных по месту жительства Заявителя в жилом помещении

Документы, подтверждающие стоимость недвижимого, движимого имущества (отчет (выписка из отчета) об оценке, оформленный в соответствии с законодательством, регулирующим оценочную деятельность в Российской Федерации), в случае наличия имущества у заявителя и (или) членов его семьи

Документы, необходимые для признания гражданина малоимущим, сведения (справки) о доходах на заявителя и членов его семьи за календарный год (12 месяцев), предшествующий началу года подачи заявления о принятии на учет

Трудовая книжка или заверенная по месту работы копия и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке, за исключением случая, если служебная (трудовая) деятельность осуществляется впервые

Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель Заявителя

9

В соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я даю согласие органам местного самоуправления городского округа Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для рассмотрения возможности предоставления жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и городским округом Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, включая передачу указанных сведений ресурсоснабжающим организациям, организациям, осуществляющим управление многоквартирными домами: - фамилия, имя, отчество; - пол, возраст; - дата и место рождения; - данные документа, удостоверяющего личность; - адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; - номер телефона (домашний, мобильный); - адрес электронной почты; - семейное положение, сведения о составе семьи; - сведения о трудовом стаже; - сведения о состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении; - сведения об установлении опеки или попечительства, признании недееспособным; - сведения об имуществе (движимом, недвижимом); - информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности; - сведения о договорах, контрактах, соглашениях, заключенных с городским округом Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, иными организациями независимо от организационно-правовой формы, в том числе ресурсоснабжающими, управляющими, обслуживающими организациями

10

Настоящим подтверждаю, что: - сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; - представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Подпись

_____________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи

11

Настоящее заявление является распиской, подтверждающей принятие документов прилагаемых к заявлению (копия заявления выдается заявителю/представителю заявителя).

12

Примечание: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13

Подпись

Дата

"__" ________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" ________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

14

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы / выдавшего результат муниципальной услуги (должность, Ф.И.О., подпись, дата):