Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

Форма заявления о предоставлении услуги

кому: ________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
осуществляющего выдачу разрешения
на размещение объекта)
от кого: ______________________________
_____________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН
юридического лица, ИП)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон, электронная почта,
почтовый адрес)
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный
телефон, адрес электронной почты,
адрес регистрации, адрес фактического
проживания уполномоченного лица)
_____________________________________
_____________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности ⁶

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от _______ N _______), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ⁷, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

___________________________________________________________________________

                     (цель использования земельного участка)

на землях __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

___________________________________________________________________________

на срок ____________________________________________________________________

                                   (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) __________________________

Сведения о вырубке деревьев ⁸

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________________

                               (документы, которые представил заявитель)

(наименование должности)		(подпись)		(фамилия инициалы уполномоченного лица организации, направляющей заявление)

Дата ________