Приложение 8. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты, опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области государственной
услуги по организации государственной
экспертизы условий труда

                                                            Типовая форма

                                      Руководителю органа государственной

                                            экспертизы условий труда

                                     ____________________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) руководителя

                                       органа государственной экспертизы

                                              условий труда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о возврате денежных средств

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации,

   предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц;

  указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

     Место нахождения ___________________________________________________

        (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

        (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу  обеспечить  возврат  платы  за проведение экспертизы качества

специальной   оценки  условий  труда  в  размере  ______________  рублей,

перечисленной  платежным  поручением  N  _____________  от "___" ________

_____ г., в связи с _____________________________________________________

                      (указать обоснование причин отказа в проведении

                         государственной экспертизы условий труда

                               - из уведомления об отказе)

     Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):

     Наименование юридического лица _____________________________________

     ИНН ______________________________

     КПП ______________________________

     Расчетный счет _____________________

     Банк ______________________________

     Корреспондентский счет _____________

     БИК ______________________________

     Приложение:

     1. Уведомление  об  отказе в проведении  государственной  экспертизы

условий труда.

     2. Заверенная копия документа об оплате  проведения  государственной

экспертизы условий труда.

_________________________________ _____________ _________________________

(наименование должности, в случае   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

    если заявителем является                           (при наличии)

        юридическое лицо)

     М.П. (для юридических лиц (при наличии)

     "____"_____________ ______ г.