Приложение 1. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты, опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области государственной
услуги по организации государственной
экспертизы условий труда

                                                            Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)

                                            Руководителю

                                         органа государственной

                                       экспертизы условий труда

                                _________________________________________

                                     (должность, фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) руководителя органа

                                государственной экспертизы условий труда)

                             Заявление

        на проведение государственной экспертизы условий труда

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия,

      учреждения), органа исполнительной власти, государственного

 внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской

    Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц;

        фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

       (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

     Работодатель,  у  которого  проводится  государственная   экспертиза

условий труда: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование работодателя (организации, предприятия,

                       учреждения), ИНН, ОГРН)

     Данные по объекту государственной экспертизы _______________________

_________________________________________________________________________

 (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

    занятых на них работников с указанием структурного подразделения

   (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

               государственная экспертиза условий труда)

     Сведения о ранее  проведенных  государственных  экспертизах  условий

труда (при наличии): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения,

 номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них

   работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование

   органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

     Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

________________________________________________________________________,

  (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

 фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

    работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или)

                      опасными условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

     Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда ________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае

     заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

 документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование

   кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у

  заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в

соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа

     исполнительной власти по труду об установлении размера платы за

      проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

     Перечень представленных на экспертизу документов: __________________

_________________________________________________________________________

        (приводится перечень документов, представленных на

            государственную экспертизу условий труда)

     Заявитель

     _______________________________ __________ ________________________

       (наименование должности, в     (подпись)  (фамилия, имя, отчество

     случае если заявителем является                (при наличии)

            юридическое лицо)

      М.П. (для юридических лиц (при наличии)

     "___" ___________ ____ г.