Приложение N 1. Бланк заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация Тобольского муниципального района (наименование муниципального образования)
	Заявитель		Для Физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для Физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
1.		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: ______________________________________________________________________ кадастровый номер* (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) ____________________________________ Цель использования земельного участка _____________________________________ Требуется ли получение технических условий подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения _______________________________________ (указать "требуется", "не требуется")
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	__________ _____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___"_________ _____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	__________ _____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___"_________ _____ г.