Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа "Город Чита"

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа "Город Чита"

(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?	Заявитель обратился лично Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации ________________ Сокращенное наименование организации ________________ Организационно-правовая форма организации _____________ ОГРН _______________________________ ИНН _______________________________ Электронная почта _____________________ Почтовый адрес ______________________ Фактический адрес ___________________ Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ __________________ Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _______________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ ________________ Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя Ю Л_________________ Телефон руководителя ЮЛ __________________
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество ________________ Наименование документа, удостоверяющего личность __________ Серия ______________________ Номер _______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _________________
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество __________________ ОГРНИП _____________________________ ИНН ________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность Серия ______________________ Номер ______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?	Физическое лицо Индивидуальный предприниматель Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?	Обратился руководитель Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридическое лицо
Полное наименование ________________ ОГРН _____________________________ ИНН ______________________________ Телефон ___________________________ Электронная почта _________________ Фамилия, Имя, Отчество _____________ Наименование документа, удостоверяющего личность Серия ______________________ Номер _______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________
Представитель Физическое лицо
Фамилия, Имя, Отчество_____________ Наименование документа, удостоверяющего личность ________________ Серия ______________________ Номер _______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество __________________ ОГРНИП _____________________________ ИНН ________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность ____________ Серия ______________________ Номер ______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________
Вариант предоставления услуги
Выберите цель публичного сервитута:	Размещение линейных объектов и иных сооружений Проведение изыскательских работ Недропользование Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов Иные цели
Сервитут устанавливается	На земельный участок На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет	Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории
Подпись:	Дата:
	"__________" _________ г.
(подпись)	(инициалы, фамилия)