Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении муниципальной услуги "Установка информационной вывески, согласование дизайн-проекта размещения вывески"

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность представителя
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРНИП/ОГРН
ИНН
Вариант предоставления услуги
Право на объект, в котором размещается заявитель, зарегистрировано в ЕГРН?
Чье имущество используется для размещения вывески?
На вывеске указан товарный знак?
Сведения об объекте
Кадастровый номер
Адрес объекта
Тип информационной вывески
Документы

_______________________________________________________________________________

                                   Подпись (расшифровка подписи)