Приложение. Карта-схема прилегающей территории

Приложение
к соглашению
о закреплении прилегающей территории
в установленных границах

                        Карта-схема

                  прилегающей территории

      1. Местоположение прилегающей территории (адрес) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения  о собственнике и (или) ином законном владельце здания,

строения, сооружения, земельного участка, а также уполномоченном лице: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Расстояние  от  здания, строения, сооружения, земельного участка

или ограждения до границы прилегающей территории: ____________ (м)

     4.  Вид  разрешенного использования земельного участка, по отношению

к которому устанавливается прилегающая территория: ______________________

_________________________________________________________________________

                              (при наличии)

_________________________________________________________________________

     5.  Наличие объектов (в том числе благоустройства), расположенных на

прилегающей территории, с их описанием __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Площадь  озелененной  территории  (при  ее  наличии _____ кв.м),

состав  озеленения  (при  наличии  - деревья - ___ шт., газон, цветники -

_____ кв.м)

     Графическое описание:

     Схематическое   изображение  границ  здания,  строения,  сооружения,

земельного участка:

     Схематическое  изображение  границ территории, прилегающей к зданию,

строению, сооружению, земельному участку:

     Схематическое  изображение,  наименование  (наименования)  элементов

благоустройства, попадающих в границы прилегающей территории:

     Гражданин или Организация ___________ ______________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

     М.П.

     (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

     Администрация

     (наименование должности лица, подписывающего карту-схему)

     ___________ ___________________________

      (подпись)      (расшифровка подписи)

      М.П.