Приложение N 1. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

                                ФОРМА

       заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

  юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

              индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

                        удостоверяющего его личность)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

                        (адрес места нахождения юридического лица, адрес

_________________________________________________________________________

              места жительства индивидуального предпринимателя)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии ______________________________________

                                     (указываются регистрационный номер

                                           и дата выдачи лицензии)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                       (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_______________________   __________________    _________________________

(наименование должности    (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     руководителя)

                          __________________    _________________________

                           (личная подпись)         (ФИО индивидуального

                                                       предпринимателя)

                          __________________    _________________________

                         (ФИО уполномоченного         (личная подпись)

                             представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)