Приложение N 12. Заявление об оставлении заявления о выдаче разрешения на строительство, заявления о внесении изменений в разрешение на строительство, заявления о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство, уведомления о переходе прав на земельный участок, об образовании земельного участка без рассмотрения

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого разрешения)"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

об оставлении заявления о выдаче разрешения на строительство, заявления о

  внесении изменений в разрешение на строительство, заявления о внесении

    изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью

   продления срока действия разрешения на строительство, уведомления о

переходе прав на земельный участок, об образовании земельного участка без

                              рассмотрения

                                               "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

                     разрешений на строительство)

     Прошу оставить ___________________________________________________ *

от ________________ N _________________ без рассмотрения.

       (дата и номер регистрации)

                         1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ______ страницах) приложено ______ видов документов

на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения  (регистрации) юридического  лица  /  адрес  места

жительства (регистрации) физического лица:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:__________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                       ___________  _____________________________________

                        (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г.    М.П.

____________________________

     *  указывается  один  из вариантов: заявление о внесении изменений в

разрешение  на строительство, заявление о внесении изменений в разрешение

на  строительство  в  связи  с  необходимостью  продления  срока действия

разрешения  на  строительство,  уведомление  о переходе прав на земельный

участок, об образовании земельного участка