Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого разрешения)"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с

   необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                               "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

                     разрешений на строительство)

     В соответствии со статьей  51 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи  с

необходимостью  продления  срока  действия  разрешения  на  строительство

на ____________  месяца  (-ев)  в  соответствии  с  проектом  организации

строительства ___________________________________________________________

                        1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

               2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ______ страницах) приложено ______ видов документов

на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения  (регистрации) юридического  лица  /  адрес  места

жительства (регистрации) физического лица:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:__________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                       ___________  _____________________________________

                        (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г.    М.П.