Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            В администрацию _____________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            Вольского          муниципального      района

                            муниципального образования)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации, место

                             нахождения, контактная информация: телефон,

                             эл. почта; для заявителя физического лица -

                              фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                                регистрация по месту жительства, адрес

                                    фактического проживания телефон)

                              Заявление

          о предоставлении разрешения на условно разрешенный

           вид использования земельного участка или объекта

                     капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать способ получения результата предоставления

               государственной (муниципальной) услуги)

_________________________ ______________________ ________________________

         (дата)                (подпись)                    (ФИО)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова