Приложение N 2. Заявление о выдаче социальной карты "Забота"

Приложение N 2
к Положению
о социально ориентированном
проекте "Забота",
утвержденном
постановлением
администрации Никольского района
Пензенской области
от 11.07.2022 N 417

                                   директору МБУ "Комплексный центр

                                   социального обслуживания

                                   Никольского района Пензенской области"

                                   (далее - Администратор)

                                   от ___________________________________

                                                    (фамилия)

                                   ______________________________________

                                              (имя, отчество),

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ____________ N ____________ выдан _________________________________

                                                 (когда, кем)

прошу выдать (выдать  повторно)  (нужное  подчеркнуть)  социальную  карту

"Забота", являющуюся основанием для предоставления скидок в  соответствии

с постановлением  администрации  Никольского  района  Пензенской  области

от _______________ N ___________ "О реализации социально ориентированного

проекта "Забота" на территории Никольского района Пензенской области".

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверных

сведений.

     ________________ Даю свое согласие Администратору на направление мне

корреспонденции на указанный мной почтовый адрес и (или) номер мобильного

телефона, включая информацию о  проводимых  рекламных  акциях  участников

социально ориентированного проекта "Забота", а также подарков и призов.

     _________________ Даю свое согласие Администратору на обработку моих

персональных данных.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными   в   рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года   N 152-ФЗ  "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных  соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Данное  согласие  действует  до  момента  отзыва  моего  согласия на

обработку моих персональных данных, мне разъяснен  порядок  отзыва  моего

согласия на обработку моих персональных данных.

Заявитель _______________ ______________________________

             (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" _______________ 20____ года