Приложение N 4. Акт обследования деревьев, кустарников

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право
вырубки зеленых насаждений"

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                       Начальник управления архитектуры и

                                         градостроительства Администрации

                                                       города Губкинского

                                         _______________ ________________

                                             (подпись)    (расшифровка)

                                   АКТ

                  обследования деревьев, кустарников

"___" ___________ 20__                                      г. Губкинский

     Управление  архитектуры  и  градостроительства  Администрации города

Губкинский, в лице ______________________________________________________

____________________________________________________________в присутствии

_________________________________________________________________________

произвели  обследование деревьев, кустарников, расположенных на земельном

участке  с  кадастровым  номером  _________________________,  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате обследования установлено:

N п/п	Наименование существующих деревьев, кустарников	Количество, шт.	Диаметр дерева на высоте 1,3 м от корневой шейки, см.	Высота кустарника, м.	Особые отметки
1.
2...

Итого: подлежащих вырубке деревьев __________ шт.;

       подлежащих вырубке кустарников __________ шт.

Исполнитель _________________________________/___________________/

                        (Ф.И.О.)                   (подпись)

Присутствующий _____________________________/___________________/

                          (Ф.И.О.)                (подпись)