Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку деятельности территориальных
психолого-медико-педагогических
комиссий города Нижнего Новгорода

Согласие
родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность)

проживающий по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________, выданный ________________________

___________________________________________________________________

телефон, e-mail _____________________________________________________

Данные ребенка ____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

На основании ______________________________________________________

(свидетельство о рождении или документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного)

N _________________ от ____________________________________________

как его (ее) законный представитель настоящим даю свое согласие на обработку в

___________________________________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

персональных данных ребенка, к которым относятся:

- данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);

- данные о возрасте и поле;

- данные о гражданстве;

- данные медицинской карты, полиса обязательного/добровольного медицинского страхования;

- данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций;

- Ф.И.О. родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;

- сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально не защищенных обучающихся; документы (сведения), подтверждающие право на льготы, дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (ребенок-инвалид, родители-инвалиды, неполная семья, многодетная семья, патронат, опека, ребенок-сирота);

- форма получения образования ребенком;

- изучение русского (родного) и иностранных языков;

- сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятий, оценки по предметам);

- данные психолого-педагогической характеристики;

- форма и результаты участия в ГИА;

- форма обучения, вид обучения, продолжение обучения после получения основного общего образования;

- отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях;

- данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний/о рекомендациях к обучению в образовательной организации; данные медицинских обследований, медицинские заключения);

- сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

Обработка персональных данных обучающегося осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества.

Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных организациях;

- соблюдения порядка и правил приема в образовательную организацию;

- учета реализации права обучающегося на получение образования в соответствии с федеральными государственными стандартами;

- учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;

- учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории деятельности ТПМПК;

- использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчетов по вопросам качества образования;

- обеспечения личной безопасности обучающихся.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

___________________________________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что ___________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ТПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в _____________________________________________________________

(полное наименование ПМПК)

письменного отзыва.

Согласен(а), что _____________________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.

Дата _____________ Подпись _________________/________________________

Согласие
на обработку персональных данных родителя (законного представителя)

Я, ________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________, выданный _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

телефон, e-mail _____________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в ___________________________

___________________________________________________________________

полное наименование ТПМПК

своих персональных данных, к которым относятся:

- данные, удостоверяющие личность (паспорт);

- данные о возрасте и поле;

- данные о гражданстве;

- адресная и контактная информация;

- сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчетов по вопросам качества образования;

- обеспечения личной безопасности обучающихся.

Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

___________________________________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что ___________________________________________

(полное наименование ПМПК)

будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ТПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в _____________________________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

письменного отзыва.

Согласен(а), что _____________________________________________________

(полное наименование ТПМПК)

обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

Дата _____________ Подпись _________________/________________________