Приложение N 2. Заявление о проведении обследования ребенка в ТПМПК

Приложение N 2
к Порядку деятельности территориальных
психолого-медико-педагогических
комиссий города Нижнего Новгорода

Руководителю

______________________________________

______________________________________

(официальное наименование ТПМПК)

от ____________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

полностью

______________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

______________________________________

Выдан

______________________________________

______________________________________

регистрация по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

телефон: ______________________________

e-mail ________________________________

Заявление

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________

(регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка)

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ТПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ТПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

"____" _____________________ 20__ г.

(дата оформления направления)

__________________________/__________________________

(подпись законного представителя с расшифровкой)