Приложение N 1. Заявление о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации МР "Куйбышевский район" на оказание единовременной денежной выплаты гражданам, пострадавшим в чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера, пострадавшим в результате стихийного природного бедствия

Приложение N 1
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного
фонда Правительства
Калужской области

                                            Главе Администрации МР

                                            "Куйбышевский район"

                                            Калужской области

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации МР

    "Куйбышевский район" на оказание единовременной денежной выплаты

гражданам, пострадавшим в чрезвычайной ситуации природного и техногенного

   характера, пострадавшим в результате стихийного природного бедствия

    Я, _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (адрес места регистрации заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  выделить  бюджетные ассигнования из резервного фонда Администрации

МР  "Куйбышевский  район"  Калужской  области  на оказание единовременной

денежной   выплаты   гражданам,   пострадавшим  в  чрезвычайной  ситуации

природного  и  техногенного  характера,  в  связи  с утратой/повреждением

жилого помещения в результате ____________________ (пожара или природного

стихийного  бедствия)  и осуществить перечисление единовременной денежной

выплаты по следующим реквизитам:

            /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

Номер счета | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |,

            \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

открытый в _____________________________________________________________,

        (указывается полное наименование банка (его структурного

                         подразделения) и адрес)

          /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

БИК банка | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/

          /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

ИНН банка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, расшифровка подписи)