Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Администрации Колпашевского района Томской области от 6 июля 2022 г. N 305 "Об утверждении Положения об особенностях расследования микроповреждений (микротравм) в Администрации Колпашевского района"
- Приложение. Положение об особенностях расследования микроповреждений (микротравм) в Администрации Колпашевского района
- Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника
Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника
Приложение N 1
к Положению
об особенностях расследования
микроповреждений (микротравм)
в Администрации Колпашевского района
Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника
Пострадавший работник __________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)
_______________________________________________________________________ (должность, структурное подразделение, стаж работы по специальности)
Место получения работником микроповреждения (микротравмы): _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):________________
Действия по оказанию первой помощи: _____________________________________
_______________________________________________________________________
Характер (описание) микротравмы _________________________________________
_______________________________________________________________________
Обстоятельства:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(изложение обстоятельств получения работником микроповреждения (микротравмы)
Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме): ____________________
________________________________________________________________________
(указать выявленные причины)
Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме):__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись уполномоченного лица____________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, дата)