Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Котовска Тамбовской
области, аннулирование такого разрешения"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

_________________________________________________________________________

       (наименование администрации муниципального образования либо

                      многофункционального центра)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О.(последнее - при наличии) заявителя

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии), представителя заявителя

________________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: _______________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _______________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, подпись - если заявление

    подано лично в Администрацию либо через многофункциональный центр)

"___" _______________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" _______________ 20__ г.