Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Котовска Тамбовской
области, аннулирование такого разрешения"

                         Руководителю Администрации _____________________

                                       наименование муниципального района

                                                      (городского округа)

                                      ___________________________________

                                                   ФИО главы

                            Заявитель ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее -

                                         при наличии), паспортные данные,

                                        ИНН, ОГРНИП; для юридических лиц:

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                                            ОГРН/ИНН/КПП)

                               Адрес места жительства(для физических лиц)

                                      ___________________________________

                             Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                                      ___________________________________

                                      Телефон для связи _________________

                                      e-mail (при наличии) ______________

                                    Реквизиты доверенности или документа,

                                 удостоверяющего полномочия представителя

                                      ___________________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

    об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и

                  эксплуатацию рекламной конструкции

     Сообщаю о своем  отказе  от дальнейшего  использования разрешения на

установку  и   эксплуатацию    рекламной    конструкции.   На   основании

пункта  1  части  18 статьи 19  Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ

"О рекламе" прошу  аннулировать  разрешение  на  установку и эксплуатацию

рекламной конструкции N _____________ от _______________.

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес _____________________________________________
	Направить на адрес электронной почты __________________________________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (Региональном портале)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

...

Дата __________________ Подпись заявителя ________________