Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам"

                            Директору ____________________________________

                                           (наименование учреждения)

                           ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) директора)

                           Родителя (законного представителя) ___________

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           Адрес фактического   проживания и (или)  адрес

                           регистрации          родителя       (законного

                           представителя):

                           ______________________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

_________________________________________________________________________

    (дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

на отделение ________________________ в учреждение.

Окончил (а) _______ классов школы________________________________________

                                          (наименование и место

                                           расположения школы)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством

о государственной аккредитации, уставом _________________________________

__________________________________________________________ознакомлен (а).

              (наименование учреждения)

     Уведомление  о  приеме  документов  (отказе  в приеме документов), о

результате  рассмотрения  заявления прошу направить в мой адрес следующим

способом:

     - в электронном виде на электронный адрес___________________________

     - почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________

     -    в    электронном   виде  в  личный  кабинет  портала  Навигатор

дополнительного образования Тюменской области____________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

________________ (подпись) "_____" ___________ 20___ года

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Документы принял:_______ (ФИО) _______(подпись) "___" _____ 20__ года