Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий

Приложение N 1
к Порядку предоставления социальной
выплаты на улучшение жилищных условий
семей, в которых родилось одновременно
трое и более детей

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                   (город, округ, район)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: _________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (наименование)

серия _____________ номер _______________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

                                Заявление

                   о предоставлении социальной выплаты                   

                      на улучшение жилищных условий                      

     Прошу предоставить социальную выплату на улучшение жилищных  условий

мне, ______________________________________________, и членам моей семьи:

                  (фамилия, имя, отчество)

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Контактный телефон

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных <*>.

________________________________________ _____________ __________________

                 (Ф.И.О.)                   (подпись)         (дата)

________________________________________ _____________ __________________

                 (Ф.И.О.)                   (подпись)         (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Заявление принято

_________________________________________________________ _______________

     (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)          (подпись)

В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

                   (перечень непредставленных документов)

_________________________________________________________ _______________

     (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)           (подпись)

_____________________________

<*> _{Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены многодетной семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.}

_____________________________