Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 6 сентября 2022 г. N 515

Приложение
к Перечню документов,
необходимых для получения гражданами
Российской Федерации на территории
Орловской области бесплатной юридической
помощи в рамках государственной
системы бесплатной юридической помощи

Форма

                          _______________________________________________

                               (наименование адвокатского образования

                          _______________________________________________

                              или Ф. И. О. адвоката, осуществляющего

                          _______________________________________________

                             свою деятельность в адвокатском кабинете)

                          _______________________________________________

                                      (Ф. И. О. гражданина)

                          ______________________________________________,

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                                (почтовый индекс, район (город),

                          ______________________________________________,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                          _______________________________________________

                          (сведения о документе, удостоверяющем личность

                          ______________________________________________,

                            (наименование, номер, кем и когда выдан)

                          номер контактного телефона: __________________,

                          адрес эл. почты: ______________________________

                             Заявление

             об оказании бесплатной юридической помощи

     Прошу оказать мне юридическую помощь по вопросу ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Являюсь ____________________________________________________________

                  (указать, к какой категории относится гражданин

_________________________________________________________________________

          из числа категорий лиц, имеющих право на получение

________________________________________________________________________.

                  бесплатной юридической помощи)

     Я  и  совершеннолетние члены моей семьи в соответствии с Федеральным

законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" даем

согласие    на   обработку  указанных  мной  данных  должностными  лицами

Департамента    социальной   защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости  Орловской  области  в  целях  принятия решения об оплате труда

адвоката,    оказавшего    бесплатную    юридическую    помощь  в  рамках

государственной  системы  бесплатной  юридической помощи, или об отказе в

оплате  труда адвоката, оказавшего бесплатную юридическую помощь в рамках

государственной системы бесплатной юридической помощи *(1).

     1. ____________________________________________   _______________

                        (Ф. И. О.)                       (подпись)

     2. ____________________________________________   _______________

                        (Ф. И. О.)                       (подпись)

     3. ____________________________________________   _______________

                        (Ф. И. О.)                       (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на  решение  вопроса  об оказании

бесплатной    юридической    помощи   в  рамках  государственной  системы

бесплатной юридической помощи, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ______ _______________ 20___ г. __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы _______________________________________

                                  (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _____________ 20___ г., зарегистрированы под N ____________.

     Подпись ответственного лица _________________________

                                        (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы _______________________________________

                                  (Ф. И. О. заявителя)

приняты _____ ___________ 20___ г., зарегистрированы под N _____________.

     Подпись ответственного лица _________________________

                                        (Ф. И. О.)

     ------------------------------------------

     * (1)  Согласие членов  семьи гражданина, обратившегося за оказанием

бесплатной    юридической    помощи,  на  обработку  персональных  данных

требуется  в  случае  подачи  заявления  гражданином  из числа категорий,

указанных  в  пунктах 2.1, 2.1.1, 2.5 Перечня документов, необходимых для

получения    гражданами  Российской  Федерации  на  территории  Орловской

области  бесплатной  юридической  помощи в рамках государственной системы

бесплатной юридической помощи.