Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия на финансовое обеспечение расходов на укрепление материально - технической базы учреждений, в том числе проведение текущего ремонта

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условия
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям
здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской
области, на финансовое обеспечение
расходов на укрепление
материально-технической базы
учреждений, в том числе
проведение текущего ремонта

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия на финансовое обеспечение расходов на укрепление материально - технической базы учреждений, в том числе проведение текущего ремонта на___________20__г.

___________________________________________________________

(наименование получателя субсидии)

по соглашению от_________2022 года N________

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1
2
3
Итого

Руководитель получателя организации	________________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	________________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	________________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)