Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину или
юридическому лицу в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении услуги
	кому___________________________________ от_____________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН; _____________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные) адрес заявителя: ___________________________ (местонахождение юридического лица) _____________________________________ (место регистрации гражданина) Телефон (факс), СНИЛС, адрес электронной почты: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении земельного участка Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок, с кадастровым номером__________________________________, основание предоставления_____________________________________________, расположенный по адресу: _____________________________________________, (город, район, село и т.д.) (улица, дом либо иные адресные ориентиры) Площадью_______________ кв. м, для ________________________________________________________________ (указывается вид разрешенного использования земельного участка) На земельном участке имеются (не имеется) объекты недвижимости (нужное подчеркнуть) Сообщаю, следующие сведения об объектах недвижимого имущества (при их наличии): Наименование объекта и его адресные ориентиры __________________________ Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения______________ Реквизиты правоустанавливающих документов _____________________________ Правообладатель _______________________________________________________ Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости _____________________________________________________________________ (заполняется при наличии нескольких собственников объекта недвижимости) Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________. На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц. На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запретом (арестом) не состоят. Предоставленные мною сведения достоверны. Документы, прилагаемые к заявлению: 1)_____________________________________________________________________ 2)_____________________________________________________________________ 3)_____________________________________________________________________ Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата