Приложение 7. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
без проведения торгов"

Форма заявления о предоставлении услуги
	кому____________________________________ от______________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН; _______________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные) адрес заявителя: __________________________ (местонахождение юридического лица) _________________________________________ (место регистрации гражданина) Телефон (факс), СНИЛС, адрес электронной почты: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении земельного участка без проведения торгов Прошу предоставить мне на праве __________________________________________, основание предоставления________________________________________________, земельный участок, с кадастровым номером__________________________________, расположенный по адресу: ________________________________________________, (город, район, село и т.д.) (улица, дом либо иные адресные ориентиры) Площадью_______________ кв. м, для __________________________________________________________________ (указывается вид разрешенного использования земельного участка) На земельном участке имеются (не имеется) объекты недвижимости (нужное подчеркнуть) Сообщаю, следующие сведения об объектах недвижимого имущества (при их наличии): Наименование объекта и его адресные ориентиры __________________________ Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения______________ Реквизиты правоустанавливающих документов _____________________________ Правообладатель _______________________________________________________ Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости _______________________________________________________________________ (заполняется при наличии нескольких собственников объекта недвижимости) На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц. На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запретом (арестом) не состоят. Предоставленные мною сведения достоверны. Документы, прилагаемые к заявлению: 1)_____________________________________________________________________ 2)_____________________________________________________________________ 3)_____________________________________________________________________ Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата Даю свое согласие Уполномоченному органу (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов". Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес Уполномоченного органа. ____________ Дата, подпись (для физических лиц)