Приложение 5. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги

Бланк заявления на обработку персональных данных

Заявление

Я, ______________________________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя

______________________________________________________________

                    Адрес проживания (регистрации)

_________________________________________________________________

      Вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                              дата выдачи

с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде

Даю согласие на обработку персональных данных:

________________________________________________________________

в документальной и электронной формах, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором

_________________________________________________________________

      (Указать наименование, адрес оператора, осуществляющего

                   обработку персональных данных)

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата _____________________ Личная подпись заявителя ________________